反洗錢及政治人物聲明書

客戶公司的每位董事、股東、實益擁有人及獲授權人士，均須各自簽署本聲明書，作為我們客戶盡職審查的一部分。此乃《打擊洗錢及恐怖分子資金籌集條例》（第615章）及我們的信託或公司服務提供者牌照所規定。

第一部 — 非犯罪資金來源聲明

本人，即簽署人為（公司名稱）公司名稱（公司註冊編號 公司註冊編號）之 ☐ 董事 ／ ☐ 股東 ／ ☐ 實益擁有人 ／ ☐ 獲授權人士 簽署人姓名，☐ 香港身份證號碼 香港身份證號碼 ／ ☐ 護照號碼 護照號碼（簽發國家或地區 簽發國家或地區），茲證實、確認並聲明如下：

1. 本人就與專業服務有關的任何交易作出本聲明。本人已委任或將會委任靖霖商業有限公司及其任何關聯公司、法團、股東或僱員，就該等服務擔任本人的代理人及／或以專業身分行事（任何如此涉及的公司、法團或人士，統稱「代理人」）。
2. 本人同意就與專業服務有關的任何款項發表本聲明，以滿足代理人及其法律顧問有關款項來源的各種事宜。特別是，本人在此確認及證實，代理人就任何專業服務收到的或以任何方式持有的任何資金，據本人所知、消息和確信並非源於犯罪，亦非源於逃稅或稅務欺詐，或其他違反香港《稅務條例》（第112章）第82條或任何政府機關的稅務法例的欺詐行為。本人並確認及證實，與任何專業服務基礎有關的資金均來自正常的合法商業活動。本人進一步聲明，本人並無犯罪記錄。本人承諾，如本聲明中的任何陳述已變成或本人相信將會變成不真實時，本人將通知上述的代理人。
3. 本人已閱讀並理解附表A「洗錢及恐怖分子資金籌集管制備忘錄」的描述，並確認及表示代理人就專業服務收到的任何款項，均並非源於該備忘錄內指明的任何活動。
4. 本人已閱讀並明白上述第2段及第3段是各自獨立的和有差別的。
5. 資金來源。本人聲明，與專業服務有關的資金及本人的財富來源如下：

   ☐ 受僱收入 · ☐ 業務收入 · ☐ 出售資產 · ☐ 投資回報 · ☐ 繼承或饋贈 · ☐ 其他

   詳情： 

6. 恐怖分子資金籌集、制裁及擴散融資。本人確認及聲明，該等資金並非直接或間接源於或用於恐怖分子資金籌集或恐怖主義活動，亦不涉及違反《聯合國制裁條例》（第537章）、《聯合國（反恐怖主義措施）條例》（第575章）或《武器擴散（提供服務管制）條例》（第526章）的任何行為；本人亦非上述任何條例下的被指定人士或實體。
7. 持續責任。本人承諾，如本聲明所述任何事項發生變更，本人將在十四(14)個曆日內以書面通知代理人，並在代理人每年檢討時應要求重新作出本聲明。
8. 個人資料。本人已閱讀並明白附表B「個人資料收集聲明」，並同意其所載條款，包括代理人進行查核、披露及保存紀錄的安排。

本人於 日期 訂立本聲明，並由衷地確信本聲明所述屬實。

簽署： 
姓名（正楷）：簽署人姓名
香港身份證號碼／護照號碼：香港身份證號碼／護照號碼
日期：日期

第二部 — 非政治人物及破產人士聲明書

本人，即簽署人為（公司名稱）公司名稱（公司註冊編號 公司註冊編號）之 ☐ 董事 ／ ☐ 股東 ／ ☐ 實益擁有人 ／ ☐ 獲授權人士 簽署人姓名，☐ 香港身份證號碼 香港身份證號碼 ／ ☐ 護照號碼 護照號碼（簽發國家或地區 簽發國家或地區），茲證實、確認並聲明如下：

本人謹此聲明，本人並非以下任何一類人士：

1. 被頒布破產令或臨時破產令的人或受破產承諾所限制的人；
2. 未獲解除破產令的破產人；
3. 《打擊洗錢及恐怖分子資金籌集條例》（第615章）附表2第1部第1條所界定的政治人物，包括非香港政治人物、前非香港政治人物、香港政治人物、國際組織政治人物，或上述任何一類人士的家庭成員或密切聯繫人：
   1. 非香港政治人物 — 在香港以外地方擔任或曾擔任重要公職的個人，
      1. 包括國家元首、政府首長、資深從政者、高級政府、司法或軍事官員、國有企業高級行政人員及重要政黨幹事；但
      2. 不包括上述第 i 項所述的任何類別的中級或更低級官員；
   2. 前非香港政治人物 — 曾為非香港政治人物，但現時並非在香港以外地方擔任重要公職的個人；
   3. 香港政治人物 — 在香港擔任或曾擔任重要公職的個人，包括政府首長、資深從政者、高級政府或司法官員、政府擁有的法團的高級行政人員及重要政黨幹事；但不包括中級或更低級官員；
   4. 國際組織政治人物 — 由國際組織委以重要職能的個人，包括高級管理層成員，即董事、副董事及董事會成員或同等職能人員；但不包括中級或更低級人員；
   5. 上述任何一類人士的配偶、伴侶、子女或父母，或其子女的配偶或伴侶；或
   6. 上述任何一類人士的密切聯繫人，即與該人有密切業務關係的個人（包括與該人同為某法人或信託的實益擁有人的個人），或為該人的利益而設立的法人或信託的實益擁有人。
4. 打擊清洗黑錢財務行動特別組織（FATF）建議所界定的政治人物，包括外國政治人物、本國政治人物及國際組織政治人物；
5. 根據《聯合國制裁條例》（第537章）、《聯合國（反恐怖主義措施）條例》（第575章）或任何其他適用的制裁制度而被指定的人士或實體，或代表該等人士或實體行事，或由該等人士或實體擁有或控制的人士或實體。

如上述任何一項適用於本人，請在此方格內加上「✓」並提供詳情：☐

詳情： 

本人明白，作出虛假聲明可能導致本公司拒絕或終止提供服務。

個人資料。本人已閱讀並明白附表B「個人資料收集聲明」，並同意其所載條款。

本人於 日期 訂立本聲明，並由衷地確信本聲明所述屬實。

簽署： 
姓名（正楷）：簽署人姓名
香港身份證號碼／護照號碼：香港身份證號碼／護照號碼
日期：日期

附表A — 洗錢及恐怖分子資金籌集管制備忘錄

所附聲明中指明的活動，指構成或會構成以下罪行的作為，包括在香港以外地方作出而假若在香港作出即會構成有關罪行的作為：

1. 販毒得益。處理本人知道或有合理理由相信全部或部分、直接或間接代表任何人販毒得益的財產，即違反《販毒（追討得益）條例》（第405章）第25條。
2. 可公訴罪行得益。處理本人知道或有合理理由相信全部或部分、直接或間接代表任何人的可公訴罪行得益的財產，即違反《有組織及嚴重罪行條例》（第455章）第25條。可公訴罪行包括欺詐、行使虛假文書、盜竊、貪污及賄賂、逃稅、偽造、侵犯知識產權、走私及有組織罪行。
3. 恐怖分子資金籌集。提供或籌集財產，意圖或知道該財產將會用以進行恐怖主義行為，或直接或間接向恐怖分子或恐怖分子相聯人士提供財產或財務服務，即違反《聯合國（反恐怖主義措施）條例》（第575章）。
4. 制裁及擴散融資。向根據《聯合國制裁條例》（第537章）指定的人士或實體，或代表該等人士或實體行事或由其擁有或控制的人士或實體，直接或間接提供任何資金、其他財務資產或經濟資源；或違反《武器擴散（提供服務管制）條例》（第526章）提供服務。

附表B — 個人資料收集聲明

本人明白，本人所提供的個人資料，是為履行《打擊洗錢及恐怖分子資金籌集條例》（第615章）下的客戶盡職審查、持續監察及備存紀錄的法定責任而收集，屬強制提供；若不提供，代理人將無法建立或維持業務關係。

本人同意代理人就制裁名單、政治人物及負面新聞進行查核，並在法律規定或執法及監管機構要求下披露有關資料。有關資料將於業務關係終止後保存至少五年。

本人有權要求查閱及更正本人的個人資料，查詢請聯絡代理人（[email protected]）。另請參閱我們的私隱政策。