反洗钱及政治人物声明书

客户公司的每位董事、股东、实益拥有人及获授权人士，均须各自签署本声明书，作为我们客户尽职审查的一部分。此乃《打击洗钱及恐怖分子资金筹集条例》（第615章）及我们的信托或公司服务提供者牌照所规定。

第一部 — 非犯罪资金来源声明

本人，即签署人为（公司名称）公司名称（公司注册编号 公司注册编号）之 ☐ 董事 ／ ☐ 股东 ／ ☐ 实益拥有人 ／ ☐ 获授权人士 签署人姓名，☐ 香港身份证号码 香港身份证号码 ／ ☐ 护照号码 护照号码（签发国家或地区 签发国家或地区），兹证实、确认并声明如下：

1. 本人就与专业服务有关的任何交易作出本声明。本人已委任或将会委任靖霖商业有限公司及其任何关联公司、法团、股东或雇员，就该等服务担任本人的代理人及／或以专业身份行事（任何如此涉及的公司、法团或人士，统称「代理人」）。
2. 本人同意就与专业服务有关的任何款项发表本声明，以满足代理人及其法律顾问有关款项来源的各种事宜。特别是，本人在此确认及证实，代理人就任何专业服务收到的或以任何方式持有的任何资金，据本人所知、消息和确信并非源于犯罪，亦非源于逃税或税务欺诈，或其他违反香港《税务条例》（第112章）第82条或任何政府机关的税务法例的欺诈行为。本人并确认及证实，与任何专业服务基础有关的资金均来自正常的合法商业活动。本人进一步声明，本人并无犯罪记录。本人承诺，如本声明中的任何陈述已变成或本人相信将会变成不真实时，本人将通知上述的代理人。
3. 本人已阅读并理解附表A「洗钱及恐怖分子资金筹集管制备忘录」的描述，并确认及表示代理人就专业服务收到的任何款项，均并非源于该备忘录内指明的任何活动。
4. 本人已阅读并明白上述第2段及第3段是各自独立的和有差别的。
5. 资金来源。本人声明，与专业服务有关的资金及本人的财富来源如下：

   ☐ 受雇收入 · ☐ 业务收入 · ☐ 出售资产 · ☐ 投资回报 · ☐ 继承或馈赠 · ☐ 其他

   详情： 

6. 恐怖分子资金筹集、制裁及扩散融资。本人确认及声明，该等资金并非直接或间接源于或用于恐怖分子资金筹集或恐怖主义活动，亦不涉及违反《联合国制裁条例》（第537章）、《联合国（反恐怖主义措施）条例》（第575章）或《武器扩散（提供服务管制）条例》（第526章）的任何行为；本人亦非上述任何条例下的被指定人士或实体。
7. 持续责任。本人承诺，如本声明所述任何事项发生变更，本人将在十四(14)个历日内以书面通知代理人，并在代理人每年检讨时应要求重新作出本声明。
8. 个人资料。本人已阅读并明白附表B「个人资料收集声明」，并同意其所载条款，包括代理人进行查核、披露及保存记录的安排。

本人于 日期 订立本声明，并由衷地确信本声明所述属实。

签署： 
姓名（正楷）：签署人姓名
香港身份证号码／护照号码：香港身份证号码／护照号码
日期：日期

第二部 — 非政治人物及破产人士声明书

本人，即签署人为（公司名称）公司名称（公司注册编号 公司注册编号）之 ☐ 董事 ／ ☐ 股东 ／ ☐ 实益拥有人 ／ ☐ 获授权人士 签署人姓名，☐ 香港身份证号码 香港身份证号码 ／ ☐ 护照号码 护照号码（签发国家或地区 签发国家或地区），兹证实、确认并声明如下：

本人谨此声明，本人并非以下任何一类人士：

1. 被颁布破产令或临时破产令的人或受破产承诺所限制的人；
2. 未获解除破产令的破产人；
3. 《打击洗钱及恐怖分子资金筹集条例》（第615章）附表2第1部第1条所界定的政治人物，包括非香港政治人物、前非香港政治人物、香港政治人物、国际组织政治人物，或上述任何一类人士的家庭成员或密切联系人：
   1. 非香港政治人物 — 在香港以外地方担任或曾担任重要公职的个人，
      1. 包括国家元首、政府首长、资深从政者、高级政府、司法或军事官员、国有企业高级行政人员及重要政党干事；但
      2. 不包括上述第 i 项所述的任何类别的中级或更低级官员；
   2. 前非香港政治人物 — 曾为非香港政治人物，但现时并非在香港以外地方担任重要公职的个人；
   3. 香港政治人物 — 在香港担任或曾担任重要公职的个人，包括政府首长、资深从政者、高级政府或司法官员、政府拥有的法团的高级行政人员及重要政党干事；但不包括中级或更低级官员；
   4. 国际组织政治人物 — 由国际组织委以重要职能的个人，包括高级管理层成员，即董事、副董事及董事会成员或同等职能人员；但不包括中级或更低级人员；
   5. 上述任何一类人士的配偶、伴侣、子女或父母，或其子女的配偶或伴侣；或
   6. 上述任何一类人士的密切联系人，即与该人有密切业务关系的个人（包括与该人同为某法人或信托的实益拥有人的个人），或为该人的利益而设立的法人或信托的实益拥有人。
4. 打击清洗黑钱财务行动特别组织（FATF）建议所界定的政治人物，包括外国政治人物、本国政治人物及国际组织政治人物；
5. 根据《联合国制裁条例》（第537章）、《联合国（反恐怖主义措施）条例》（第575章）或任何其他适用的制裁制度而被指定的人士或实体，或代表该等人士或实体行事，或由该等人士或实体拥有或控制的人士或实体。

如上述任何一项适用于本人，请在此方格内加上「✓」并提供详情：☐

详情： 

本人明白，作出虚假声明可能导致本公司拒绝或终止提供服务。

个人资料。本人已阅读并明白附表B「个人资料收集声明」，并同意其所载条款。

本人于 日期 订立本声明，并由衷地确信本声明所述属实。

签署： 
姓名（正楷）：签署人姓名
香港身份证号码／护照号码：香港身份证号码／护照号码
日期：日期

附表A — 洗钱及恐怖分子资金筹集管制备忘录

所附声明中指明的活动，指构成或会构成以下罪行的作为，包括在香港以外地方作出而假若在香港作出即会构成有关罪行的作为：

1. 贩毒得益。处理本人知道或有合理理由相信全部或部分、直接或间接代表任何人贩毒得益的财产，即违反《贩毒（追讨得益）条例》（第405章）第25条。
2. 可公诉罪行得益。处理本人知道或有合理理由相信全部或部分、直接或间接代表任何人的可公诉罪行得益的财产，即违反《有组织及严重罪行条例》（第455章）第25条。可公诉罪行包括欺诈、行使虚假文书、盗窃、贪污及贿赂、逃税、伪造、侵犯知识产权、走私及有组织罪行。
3. 恐怖分子资金筹集。提供或筹集财产，意图或知道该财产将会用以进行恐怖主义行为，或直接或间接向恐怖分子或恐怖分子相联人士提供财产或财务服务，即违反《联合国（反恐怖主义措施）条例》（第575章）。
4. 制裁及扩散融资。向根据《联合国制裁条例》（第537章）指定的人士或实体，或代表该等人士或实体行事或由其拥有或控制的人士或实体，直接或间接提供任何资金、其他财务资产或经济资源；或违反《武器扩散（提供服务管制）条例》（第526章）提供服务。

附表B — 个人资料收集声明

本人明白，本人所提供的个人资料，是为履行《打击洗钱及恐怖分子资金筹集条例》（第615章）下的客户尽职审查、持续监察及备存记录的法定责任而收集，属强制提供；若不提供，代理人将无法建立或维持业务关系。

本人同意代理人就制裁名单、政治人物及负面新闻进行查核，并在法律规定或执法及监管机构要求下披露有关资料。有关资料将于业务关系终止后保存至少五年。

本人有权要求查阅及更正本人的个人资料，查询请联络代理人（[email protected]）。另请参阅我们的隐私政策。